・・・必須入力項目

　「公演日時」、「チケット名称」、「枚数」の順に選択してください。

団体名 はらみかプロデュース
公演名 INTEMPERANCE -或る芸術家の抗拒-
日時
チケット名称
単価  
枚数
合計額  
お支払い方法 当日精算
名前
※苗字と名前を入力してください。
フリガナ
※全角カタカナで入力してください。
電話
※日中連絡の取れるお電話番号を入力してください。
【例】090-****-****
メール
メール（確認用）
備考